9.7
Aufgaben des Medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Durchführung von "ambulanter Psychotherapie" im Erstattungsverfahren

9.7.1
Rechtliche Einordnung des Erstattungsverfahrens

Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) wird ärztliche Behandlung, zu der auch die psychotherapeutische Behandlung gehört, von Ärzten erbracht. Zur Durchführung einer Psychotherapie sind aber nur Ärzte berechtigt, die eine abgeschlossene Weiterbildung mit dem Erwerb der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" und "Psychoanalyse" nachweisen können. Nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V dürfen psychotherapeutische Hilfeleistungen auch von anderen Personen erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verantwortet werden. In diesem Fall erfolgt die Hinzuziehung von Diplom-Psychologen oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten im Delegationsverfahren. Sinn dieser Regelung ist es, die ambulante psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Weil diese durch die Ärzte und Vertragsbehandler allein aber nicht gewährleistet ist, wird zur Verbesserung der Versorgungssituation auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 SGB V die Durchführung ambulanter Psychotherapien durch Nicht-Vertragstherapeuten im (Kosten-) Erstattungsverfahren von den Krankenkassen anerkannt. Zu den Besonderheiten des Erstattungsverfahrens gehört, daß zwischen dem behandelnden Therapeuten und der gesetzlichen Krankenkasse kein Vertragsverhältnis besteht.

9.7.2
Gesundheitliche Versorgung und Qualitätssicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Aufgaben und Organisation des MDK sind im Neunten Kapitel des SGB V festgelegt. Zu den Aufgaben des MDK gehört es, im Auftrag einer gesetzlichen Krankenkasse die Qualifikation von Behandlern, welche die psychotherapeutische Versorgung im Erstattungsverfahren durchführen, zu überprüfen. Um diese Aufgabe erfüllen zu können, ist die Erhebung personenbezogener Daten von Behandlern erforderlich. Bis Ende 1992 wurden die jeweiligen Behandler vom MDK direkt aufgefordert, Qualifikationsnachweise vorzulegen. Da es jedoch Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist, im Einzelfall den MDK einzuschalten, fordert der MDK selbst seit Anfang 1993 keine Unterlagen mehr bei den Behandlern an.

9.7.3
Qualifikationsanforderungen an Psychotherapeuten im Erstattungsverfahren

Weder die Ausbildung noch die Zulassung zum Beruf der Psychotherapeuten wurden bisher gesetzlich geregelt. Die Bundesregierung hat dem Deutschen Bundestag am 13. Oktober 1993 den "Entwurf eines Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten und zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" zur Beschlußfassung vorgelegt (Drucks. 12/5890). Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes müssen Psychotherapeuten, die keine Ärzte sind und im Delegationsverfahren nach § 15 SGB V tätig werden, die Qualifikationsanforderungen der Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen i.d.F. vom 3. Juli 1987 (Beilage zum BAnz. Nr. 156), zuletzt geändert am 9. April 1991 (BArbBl. 6 S. 86), erfüllen. Die Hauptverwaltung des MDK in Oberursel hat am 5. Januar 1993 auf der Grundlage der Psychotherapie-Richtlinien einen "Kriterienkatalog für die Begutachtung ambulanter Psychotherapie im Erstattungsverfahren" erstellt und diesen an die gesetzlichen Krankenkassen verschickt. Nach diesem Kriterienkatalog sind folgende Anforderungen an die Qualifikation der psychologischen Psychotherapeuten zu stellen:
a) Diplom-Zeugnis.
b) 3-jährige klinische Tätigkeit.
c) a) und b) können durch den vom Berufsverband Deutscher Psychologen vergebenen Titel eines "Klinischen Psychologen (BDP)" abgedeckt werden.
d) Es ist ein Zertifikat mit dem Abschluß der Fortbildung in einer der drei genannten Psychotherapie-Richtungen vorzulegen.
e) Es wird empfohlen, daß die psychologischen Psychotherapeuten in Fotokopie ihre Zulassung als Heilpraktiker im Bereich Psychotherapie beifügen.
f) Hinsichtlich der Ausbildungskandidaten gilt die Regelung, daß diese nur dann in Einzelfällen akzeptiert werden, wenn sie mindestens die Hälfte ihrer Ausbildung durchschritten haben und eine Bescheinigung vorlegen, daß die fallbezogene Supervision jeder vierten Behandlungsstunde bei der jeweiligen Behandlung gewährleistet ist. Die Supervisionsbescheinigung kann nur von einem für die Therapierichtung qualifizierten und zugelassenen Supervisor erteilt werden.

Bei den zu d) genannten drei Psychotherapie-Richtungen handelt es sich um die Psychoanalyse, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie. Die Krankenkassen verlangen von den Behandlern im Erstattungsverfahren die gleichen Qualifikationen, wie sie die Behandler im Delegationsverfahren nachweisen müssen.

9.7.4
Transparenz der Datenverarbeitung

Unter datenschutzrechtlichen Gesichtspunkten ist es nicht zu beanstanden, daß die Qualifikationen von Behandlern durch den MDK im Auftrag der Krankenkassen überprüft werden, da dies zur Aufgabenerfüllung der Krankenkassen erforderlich ist. Durch die Eingabe einer Therapeutin (Behandlerin) wurde ich allerdings darauf aufmerksam gemacht, daß ihr weder die Krankenkassen noch der MDK das Verfahren der Datenerhebung sowie der weiteren Datenverwendung plausibel erläutern konnten. Die Behandlerin hat mir ein an sie gerichtetes Schreiben der Krankenkasse übersandt, in dem die Krankenkasse der Behandlerin mitteilt, daß sie sich, bedingt durch den nicht vorhandenen Vertragsstatus mit den gesetzlichen Krankenkassen, nicht in der Lage sieht, eine rechtliche Basis zu der Behandlerin herzustellen bzw. die aufgeworfenen Fragen ihr gegenüber zu beantworten. Die Behandlerin wollte insbesondere von der Krankenkasse wissen, nach welcher Rechtsgrundlage ihre Daten von der Krankenkasse erhoben und in welcher Form die Daten beim MDK weiterverarbeitet werden. Dem vorausgegangenen war die telefonische Anforderung zur Vorlage von Unterlagen bei der Behandlerin.

Die Behandlerin ist rechtlich nicht verpflichtet, der Krankenkasse bzw. dem MDK Qualifikationsunterlagen vorzulegen. Dies hätte der Behandlerin auch klar mitgeteilt werden müssen.

Die Krankenkasse ist jedoch gegenüber einem Antragsteller im Erstattungsverfahren nur dann leistungspflichtig, wenn die Qualifikation eines Behandlers im Erstattungsverfahren der Qualifikation der Diplom-Psychologen oder Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten im Delegationsverfahren entspricht und nachgewiesen wird. Wenn also ein Behandler im Erstattungsverfahren die Behandlung übernehmen und der Versicherte die Behandlungskosten von seiner Krankenkasse erstattet haben will, so muß der Behandler den Nachweis seiner Qualifikation erbringen. Ist ein Behandler nicht bereit, die erforderlichen Unterlagen vorzulegen, oder ist er hierzu nicht in der Lage, weil er eine erforderliche Qualifikation nicht besitzt, lehnt die Krankenkasse die Kostenübernahme der Behandlung ab und verweist den Patienten an einen Vertragstherapeuten mit freien Therapieplätzen.

Da die Qualifikation der Behandler vom MDK im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen geprüft wird, ist die Kenntnis des Inhalts der Qualifikationsunterlagen durch die Krankenkasse nicht erforderlich. Es besteht also für die Behandler grundsätzlich die Möglichkeit, ihre Unterlagen im verschlossenen Umschlag der Krankenkasse zur Weiterleitung an den MDK zu übersenden. Der MDK prüft die eingereichten Unterlagen und teilt das Ergebnis der Prüfung der Krankenkasse mit, die danach ihre Kostenentscheidung trifft. Für die Mitteilung an die Krankenkasse benutzt der MDK einen Vordruck. Wird ein Antrag vom MDK nicht befürwortet, ist als Begründung hierfür vorgesehen: "Die beantragte therapeutische Methode entspricht nicht den Psychotherapie-Richtlinien" und "Die Qualifikation des/der Behandlers/in entspricht nicht den Psychotherapie-Richtlinien". In diesen Verfahren ist die Unterrichtung der Behandler nicht vorgesehen.

Es ist auch bisher für die Behandler im Erstattungsverfahren nicht transparent, in welcher Form ihre Daten bzw. Unterlagen vom MDK verarbeitet werden.

Ich habe im September 1993 mit Vertretern der Hauptverwaltung des MDK zur Durchführung der Qualifikationsprüfungen und der Notwendigkeit, alle Behandler umfassend über die Datenverarbeitung zu informieren, ein Gespräch geführt. Ergebnis des Gesprächs war, daß im Rahmen einer Überarbeitung des Kriterienkatalogs zum Begutachtungsverfahren die Behandler in geeigneter Form über die Verwendung ihrer Daten informiert werden. Die Unterlagen hierfür, so die Auskunft des MDK, werden spätestens Anfang 1994 fertiggestellt sein und mir dann zur Abstimmung vorliegen.

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