Neue "Ambulante Kodierrichtlinien" bringen Verbesserungen und werfen aber auch Fragen auf


Am 04.11. 2010 wurden auf der Grundlage von § 295 Abs. 3 Satz 2 SGB V von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband der Krankenkassen die Ambulanten Kodierrichtlinien vereinbart (http://www.kbv.de/kodieren/25222.html). Diese neuen Kodierrichtlinien werden derzeit unter vielfältigen Gesichtspunkten kontrovers diskutiert, insbesondere auch unter dem Gesichtspunkt des zeitlichen Aufwandes für die betroffenen Ärzte. Einer der vielfältigen Gesichtpunkte ist auch der Datenschutz.

Hintergrund der neuen Kodierrichtlinien ist das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007, mit dem beschlossen wurde, die Vergütung der Ärzte – insbesondere auch aufgrund der Forderungen der Ärzte – stärker an der Entwicklung der Morbidität der Patienten auszurichten, und den Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auf eine morbiditätsorientierte Basis umzustellen. Beides setzt valide Daten voraus, der Diagnoseverschlüsselung kommt daher in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu. Gem. § 295 Abs. 3 SGB V haben die Vertragsparteien die Aufgabe, Richtlinien für die Vergabe und Dokumentation der Schlüssel für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen zu vereinbaren. Dabei geht es nicht um eine grundlegende Neuregelung. Ausgangspunkt ist der ICD-10-GM. Die Vertragsärzte und –psychotherapeuten sind bereits seit Jahren verpflichtet, die Diagnosen nach dem ICD-10 GM zu verschlüsseln. Die neuen Richtlinien erläutern und konkretisieren diese Vorgaben und sollen eine einheitliche Verfahrensweise durchsetzen. Einige der in den Richtlinien enthaltenen Vorgaben verbessern sogar den Datenschutz, weil sie Fehlinterpretationen und Missverständnisse verhindern. Dies gilt insbesondere für die Vorgaben,

  • dass der ICD-Code das Zusatzkennzeichen A (primäre Verdachtsdiagnose ist ausgeschlossen),V (kann weder gesichert noch ausgeschlossen werden) oder G (ist nach gültigen medizinisch-wissenschaftlichen Grundsätzen gesichert) erhalten soll,
    (Allerdings wird von Ärzten dargelegt, dass es bei versuchsweise verordneten Medikamenten zu einer „Pathologisierung“ führen kann.)
  • dass anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug nicht zu kodieren ( und damit nicht zu übermitteln) sind,
  • dass Dauerdiagnosen nur übernommen werden dürfen, wenn sie die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen und
  • dass abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik oder Therapie nicht übermittelt werden dürfen.

Unabhängig davon ist es aber eine berechtigte Frage, ob – insbesondere auch im psychotherapeutischen Bereich – die an die Krankenkassen zu übermittelnden detaillierten Daten insgesamt reduziert werden können oder detaillierte Übermittlungen auf Stichproben beschränkt werden können. Vor Einführung des von der Weltgesundheitsorganisation entwickelten ICD-10 in Deutschland wurden bereits entsprechende datenschutzrechtliche Fragen diskutiert. Damals ging es um die Frage, ob und ggf. inwieweit der vom ICD-10 vorgesehene Differenzierungsgrad zur Begründung der erbrachten Leistung notwendig und geeignet ist. Aufgrund dieser Diskussionen wurden in die mit Wirkung vom 01.01.2000 in Kraft gesetzte Fassung
verschiedene Zusammenfassungen aufgenommen, der Katalog insgesamt stärker an den Erfordernissen der Abrechnung orientiert (s. 18. Tätigkeitsbericht des BfDI  Ziff. 21.2 m.w. Nachw.). Jetzt geht es auch um die Frage, ob und inwieweit der von den Kodierrichtlinien vorgegebene Differenzierungsgrad notwendig und geeignet ist für eine valide Messung der Mortalitätsentwicklung. Ich habe mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit  Kontakt aufgenommen und ihn gebeten, diese Fragen mit den Fachleuten im Bundesgesundheitsministerium und evtl. auch kritischen Ärzten zu erörtern. Er hat mir zwischenzeitlich mitgeteilt, dass er diese Fragen überprüft.

Grundsätzlich ist es zwar zutreffend, dass Krankenkassen die Daten nicht an Dritte weitergeben dürfen. Die – offenbar vom BMG geäußerte – Auffassung „eine Kenntnisnahme von Unternehmen, die Lebensversicherungen anbieten, oder Arbeitgebern im Rahmen eines Bewerbungsverfahrens ist ausgeschlossen“ erscheint  jedoch zu pauschal, nicht berücksichtigt werden hierbei insbesondere evtl. Selbstauskunftspflichten der Betroffenen. Vor diesem Hintergrund wird begrüßt, wenn sich die Aufsichtsbehörden für den privaten Bereich im Rahmen der AG Versicherungswirtschaft des Düsseldorfer Kreises mit diesem Aspekt befassen werden.

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Stand: 10.01.2011